2013ACCF/AHA心力衰竭指南解读

原创

导读:2.B期:在有心肌梗死(,MI,)史和(或)LVEF,降低的,患者,应用,肾,素-,血管紧张素转换,酶抑制剂(ACEI)或血管,紧张素受体阻断,剂(,ARB)和有临床证据★支持☆zhī chí★的β受体阻滞剂,预防心衰。只要,没有,禁忌证(估计肌酐≤30ml/min和血钾≥,5mmol/L),★所有☆suǒ yǒu★Ⅱ-Ⅳ,级心衰患者(,LVEF≤35%)均应,早期应用醛固酮拮抗剂,不必等待,ACEI和,β受体阻滞剂达到目标剂量,或★最大☆zuì dà★耐受剂量,在C期就,联合应用这,3种药物,阻止C期患者进展至,D期。

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      美国心脏病学学院基金会(ACCF,)和美国心脏协会(,AHA),新近联合,发表了心力衰竭(心衰)治疗指南。新指南修订了,心衰的定义与,分类,★强调☆qiáng diào★以,患者,为★中心☆zhōng xīn★,★最大☆zuì dà★,亮点,是能够,在,新指南中迅速,找到在处理心衰时,需要,回答,的★问题☆wèn tí★。,

      一,心衰的分类与定义

      新指南将心衰,分为二类4期,。,第一类:左心室射血分数(,LVEF)减低(≤40%)的心衰(HF-REF),即收缩期心衰。第二类,:LVEF保留(≥,50%)的,心衰,(HF-PEF,),即舒张期,心衰,又分为LVEF,临界(41%-49%)和,LVEF改善(>40%),两种,。4期,为:A期,心衰高危但,无结构性,心脏病或心衰症状;B期,有结构性心脏病但,无心衰,体征或症状;C期,有结构性心脏病,且或曾有心衰,症状;D期,顽固性心衰且需要特殊,干预。,这种,分期,★强调☆qiáng diào★★疾病☆jí bìng★的,★发生☆occasionally occurred★与,进展,用于描述具体的患者和入,群,。,NYHA分级则强调★运动☆yùn dòng★能力和★疾病☆jí bìng★的症状,状态,。

      评注:

      新指南认为心衰是★一种☆yī zhǒng★临床,综合征。★由于☆yóu yú★,多数患者还存在导致,心衰的,基础,疾病,各种★常见☆cháng jiàn★的伴,发病和(或,)合并症以及★其他☆qí tā★危险,因素,★因此☆ yīn cǐ★心衰的,治疗一定是多学科综合治疗。再次强调心衰的,阶段划分,并且分别阐述各个阶段的治疗方法和做出★建议☆jiàn yì★,这对于心衰,的防治,干预和预防,非常★重要☆zhòng yào★。新指南对心衰,的,分类,清楚显示了2种,心衰类型的差异实质为LVEF是否显著降低,而,LVEF反映了左心室,收缩功能的,状态。,

      二,心衰患者的初次,和多次,评估

      1.病史和,物理检查,:应认真询问病史并进行,全,面的物理检查,寻找导致,心衰★发生☆occasionally occurred★或加速,进展的心脏性和非,心脏,性,疾患,或,行为,。对特发性扩张型,心肌病(,DCM)患者,应询问其三代家族史,帮助诊断家族性,DCM。在,患者每次就诊,时评估其,容量状态和生命,体征,★包括☆bāo kuò★多次评估体液量,颈静脉压和有否外周水肿或端坐呼吸。

      2.风险评分,:应用多变量风险评分,可评估患者,发生死亡的风险。应用风险评分预测慢性,患者,结果的,模型★包括☆bāo kuò★西雅图心衰模型,心衰存活评分和CHARM风险评分等。I-PRESERVE评分尤其适合于慢性HF-PEF。在急性失,代偿,性,患者,应用ADHERE分类回归树状模型,AHA,随指南而行评分和,EFFECT风险评分等。

      3.,诊断,性,检查:初次包括全血★细胞☆xì bāo★计数,尿液分析,血清,电解质(包括,钙,与镁),血,尿素氮,血清肌酐,血糖,空腹血脂,肝功能和甲状腺刺激素。可多次检测,血清,电解质和肾功能。★记录☆jì lù★,12导联心电图。,可筛查血色素沉着症或艾滋病。必要,时,进行有关风湿性疾病,淀粉样变或,嗜铬★细胞☆xì bāo★瘤检查,。

      4.生物标志物:检测利,钠肽,(,B型利,钠,肽,或,N末端B,型利钠,肽原),可帮助,诊断,有呼吸困难的,门诊,患者,评估慢性,门诊患者,的预后或,疾病严重程★度☆ dù★,有助于临床,诊断住院患者的急性失代偿性心衰,结合心肌肌钙,蛋白,检测还可评估预后或疾,病的严重程★度☆ dù★。目前尚不清楚,多次检测利钠肽是否可减少门诊患者的,住院,次数或降低死亡率和指导治疗急性,失代偿性,住院,患者,。,检测反映心肌损伤,或,纤维,化的,生物标志物可对慢性患者和,急性失代偿性患者进行风险分层,。导致利钠肽水平,增高的原因有心脏性和非心脏性两类。

      5.,心脏无创,成像检查:★所有☆suǒ yǒu★患者,行胸部X线检查。初次评估时应用二维多普勒超声,检查。再次评估,LVEF有益于,以下3种情况之一,:临床,状况,有,明显,变化,采用★可能☆kě néng★★影响☆yǐng xiǎng★,心功能的治疗和考虑,器械治疗。,在,心衰合并,冠心病的患者,可进行心肌缺血和,心肌存活(尤其是血运重建治疗前)的无创成像检查,。心室,核素成像或磁共振成像(MRI,)可评估LVEF和,容积,。应用,MRI还可评估心肌浸润或,瘢痕。

      6.有创评估,:对有呼吸困难或体循环灌注不足且临床,诊断不明,患者,可用,肺动脉导管监测。应用有创的血液动力学监测可仔细甄别,急性,心衰,伴有,持续症状和(或),血液动力学状态不明确的患者。冠状动脉,缺血,与心衰有关时可行,冠脉造影。应用心内膜心肌活检,有助于考虑,某一,诊断且★可能☆kě néng★★影响☆yǐng xiǎng★治疗者,。在血压正常的,急性患者,不,常规,采用有创的血液,动力学监测。不应常规施行,心内膜,心肌,活检评估心衰,。

      评注:

      新,指南强调了对引起心衰的★常见☆cháng jiàn★与较少见的基础心血管,病的评估。尤其对,DCM★建议☆jiàn yì★询问家族史,确定是否为家族性,DCM。而DCM,是★中国☆zhōng guó★导致心衰的常见疾病,★因此☆ yīn cǐ★★意义☆yì yì★更大。,提出了,实验室,检查的相关建议并且强调了利钠,肽,指导心衰,治疗,的价值。列出心衰患者初始(★主要☆zhǔ yào★,为实验室)检查,项目,如12导联心电图,全血细胞,计数,尿液分析,血清电解质,血尿素氮,血肌酐,血糖,空腹,血脂,肝功能和,甲状腺功能,。必要时或为了,确定病因,及其严重程度,可加做,★其他☆qí tā★各种检查项目。,★这些☆zhè xie★建议既有助于避免,过度检查,又,可不,遗漏,必要的检查。此外,新,指南认为,动态监测利,钠肽有一定临床价值,只建议应用于院外患者和急性心衰患者。

      三,各期,及不,同类型心衰的治疗

      1.A期,:根据指南治疗高血压和脂质,紊乱,降低,发生,心衰的风险。控制或避免其,他可导致或加重,心衰的,因素,如肥胖,糖尿病,吸烟和已知的心脏毒性药物。

      2.B期:在,有心肌梗死(MI)史和,(或)LVEF降低的,患者,应用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),或血管紧张,素,受体阻断剂(ARB)和有,临床,证据★支持☆zhī chí★的β,受体阻滞剂,预防心衰。他,汀类药物仅用于MI患者,。控制血压预防有症状,的心衰。在无症状的缺血性心肌病,且,MI,后至少40d,左心室LVEF≤30%,同时★接受☆jiē shòu★指南,指导,的药物治疗,(,GDMT,)患者,应用置入式心脏除颤,器(ICD,)。,非二氢吡啶,类的钙通道,阻滞剂可能对,LVEF低值患者,有害。

      3.C期:非药物干预,患者应,★接受☆jiē shòu★特殊★教育☆ jiào yù★,加强自我治疗。,★运动☆yùn dòng★训练(或有规律的体力活动,)能够,★安全☆ān quán★,★有效☆yǒu xiào★地改善患者的心功能状态。有症状患者,应限制钠摄入以减轻充血性症状。合并睡眠呼吸,暂停的,患者,连续,气道正压,通气可增加LVEF,改善功能状态,。对临床,稳,定的患者,心脏康复可改善,心功能,延长,运动,时间,提高生活,质量,降低死亡率。,

      HF-REF的药物,治疗:有液体,潴留的患者,可使用利尿剂,。★所有☆suǒ yǒu★患者,可使用,ACEI,不能耐受ACEI,者,可用ARB,ARB也可,替代ACEI,作为一线治疗的,用药。,在★已经☆yǐ jing★应用GDMT但一直有症状者可加用ARB。常规联合,应用ACEI,ARB和醛固酮拮抗剂可能有害。对所有稳定患者,应用★已经☆yǐ jing★★证明☆zhèng míng★能够降低死亡率的,B,受体,阻滞剂。,应用,醛,固酮受体拮抗剂的指征包括:①NYHA分级Ⅱ,-Ⅳ,级,心衰,且,LVEF≤35%;②急性,MI后,LVEF≤,40%且有心衰症状或糖尿病。肼苯,哒嗪和酸,异山梨,酯,联合应用于正在接受,GDMT且NYHA,分级Ⅲ-Ⅳ级的非洲裔患者,也可用于不能使用ACEI或ARB的患者。应用地,高辛可能,有益。长期,抗凝,治疗应用于慢性心衰合并各种房颤伴,或不,伴心脏,性血栓栓塞,性卒中危险,因素,的患者。,应,个体化选择抗凝,药物。ACEI,或ARB可相对减少17%的病死率和31%的心衰住院,β受体阻滞剂分别为34%,和41%,醛固酮,受体拮抗剂分别为30%和35%,肼苯,哒嗪和酸异山梨酯分别为43%和33%,。

      HF-PEF的,药物治疗,:根据指南控制收缩,期高血压和舒张,期,高血压。应用利尿剂减轻容量负荷,过重引起的症状。,在尽管应用GDMT但仍然有心绞痛或心肌缺血的CAD患者,施行冠状动脉血,运重建,治疗。,根据,指南,治疗心房颤动,改善有症状,心衰,。应用β,受体阻滞剂,ACEI或,ARB治疗高血压,。ARB可减少住院,次数。

      HF-REF,的器械,治疗:应用,ICD作为心脏性猝,死一级预防的,患者包括:①MI后至少40d,LVEF≤35%,NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级,经过长期GDMT,预期,生存≥1年,且,经过选择;②MI后,至少40d,LVEF≤30%,NYHA分级Ⅰ,级且,接受,CDMT,预期生存≥1年且,经过选择。在LVEF≤,35%,窦,性心律,左束支传导,(LBBB)伴QRS≥150ms的患者,应用,心脏再同步化治疗(,CRT)。应用,CRT可能获益的患者包括,:①LVEF≤35%,窦性,心律,非LBBB伴QRS,≥150ms,NYHA分级Ⅲ,级和,(或)非卧床Ⅳ级且接受GDMT;②LVEF≤,35%,窦性心律,LBBB,伴QRS, 120-149ms,NYHA分级Ⅱ-Ⅲ,级和(或)非卧床,Ⅳ级且,接受GDMT;③心房颤动,LVEF≤35%且接受CDMT,同时,下列,两种情况,之一:需要心室起搏或其他方面,符合CRT标准,或房室,结消融或应用CRT控制心率且近乎,100%为心室,起搏;④LVEF,≤,35%,且接受GDMT,同时接受,新的或替代器械,和,预期>40%心室起搏。,

      4.D期:进展期临床,事件和★表现☆performance★有,:①1年内多次因,心衰住院或到,急诊科就诊;②肾功能进行性恶化;③不明原因的消瘦;④,★由于☆yóu yú★,低血压和,(,或,),肾功能恶化不能,耐受ACEI;⑤由于心衰,加重或低血压,不能耐受β受体阻滞剂;⑥经常,收缩压160mg/d的速尿和(或)加,用,美托拉宗治疗;⑩,血清,钠,进行性降低,通常<133mmol/L。,此外,还有ICD频繁放电,。治疗,包括:①限,制水,1.5-2L/d(尤其在有低钠,血症,者),减轻充血,症状。②需要,或,可暂时接受,静脉正,性肌,力,★支持☆zhī chí★,维持,体循环灌注和靶器官功能的患者包括:心源性休克;GDMT和,器械治疗,无效,且适合和等待,机械循环,支持或心脏移植;低血压且心输出量明显,降低的住院,患者。,长期,静脉正性肌,力,支持仅限于作为,极重症者的姑息性,治疗。③在经过,选择,的HF-REF患者,机械循环,支持,有助于等待心脏移植或,心脏恢复,可延长生存时间。在,合并急性,严重血液动力学,损害,且经过认真,选择的,HF-REF患者,经皮和体外心室,辅助装置,可作为“桥接恢复,”或,“桥接决策”的手段,。④,在应用,GDMT,器械和外科治疗,效果差且经过选择的患者,评估心脏移植,的,可能性,。

      评注:

      新指南强调GDMT,其基本内涵一是要,重视患者具体情况,采用指南建议的,药物,治疗;二,是将调整生活方式,与,药物相结合,抗心衰治疗,与其他状况的治疗,相结合这种系统和,综合性,治疗理念,。尽早★开始☆kāi shǐ★和联合,应用,ACEI,或ARB和β受体阻滞剂是,治疗心衰,的基石,。只要没有禁忌证(估计肌酐≤,30ml/min和血钾≥,5mmol/L,),所有Ⅱ,-Ⅳ级,心衰患者(LVEF,≤,35%)均应,早期应用醛,固酮,拮抗剂,不必等待,ACEI和β,受体阻滞剂达到目标,剂量或★最大☆zuì dà★耐受剂量,在C,期,就联合,应用这3种药物,阻止C期患者进展至D期。,并不,严格要求先应用利尿剂消除,体内液体潴,留,而是,立即,应用ACEI,和β受体阻滞剂。,★可以☆ kě yǐ★,同时加用袢,利尿剂,。袢利尿剂作用强大,★可以☆ kě yǐ★在数天,内显著减轻水肿,而此时应用的ACEI和B受体阻滞剂剂量又较小,多不至于引起,严重不良反应,随液体潴留减轻,风险便,进一步,降低,但在,具体实施上须采取谨慎和个体化,处理原则,。对于HF-PEF目前尚无★有效☆yǒu xiào★的特异治疗方法和,药物,因此重点是控制基础病因,和合并症并且采用,综合治疗,有可能改变其,★自然☆zì rán★,病史和改善预后。

      四,住院心衰患者的治疗,

      1.失代偿心衰的原因:迅速应用心电图和,包括,肌,钙蛋白检测在内的血清生物标志物,确定急性失,代偿,心衰是否由于ACS所致,并采取,最佳治疗,。初次,评估时应,考虑导致急性心衰的常见,因素。,

      2.继续,GDMT:在血液动力学稳定,且无禁忌证者,继续,GDMT。充分利尿后和,★成功☆chéng gōng★停用,静脉利尿剂,血管扩张剂和,正性,肌力药物后,对稳定者,从低剂量★开始☆kāi shǐ★,应用β受体阻滞剂,。对需使用正性肌力药物者,开始应用β受体阻滞剂时应谨慎。,

      3.,利尿剂,:入院时有,严重,液体负荷过,重者,应迅速静脉应用袢利尿剂。,若患者已经接受了袢利尿剂,首次静脉用药剂量应相当于,或超过其,长期口服剂量,可间隔多次推,注,也可连续,滴注。,应多次确定,尿量和心衰的,体征,与症状,且据此调整利尿剂剂量,减轻症状和容量负荷过重,避免,低血压。,应仔细评估,液体的摄入与排除,生命体征,体,液量,(每天,同一时间,确定,)和,体循环,灌注与充血,的临床体征与症状,监测,心衰的,治疗,效果。应用静脉利尿剂或调整心衰用药期间,应每天监测血清电解质,尿素氮和肌酐浓度。利尿不足以,减轻症状时,可,强化利尿方案:或用大剂量静脉袢利尿剂,或加用第,2种,利尿剂(例如噻嗪类)。除,用袢利尿剂外,可,静脉滴注低,剂量多巴胺,提高利尿效果,★保护☆bǎo hù★肾功能和改善,肾血流。

      4.肾脏替代治疗:在有严重容量负荷过重或对药物,治疗无,反应,的顽固性充血,患者,可超滤。

      5.肠外治疗:低血压者,可将静脉,硝酸甘油,硝,普,钠或奈西立,肽作为,利尿,治疗的辅助,治疗,减轻急性失代偿性患者的呼吸困难。

      6.静脉血栓栓塞的,预防:急性,失代偿,性患者,若,获益大于,风险,应用,抗凝治疗预防静脉血栓,栓塞。

      7.,精,氨酸加压素拮抗剂:容量,负荷过,重者,尽管限制水,和,进行了,GDMT,若仍有持续严重的低钠,血症且有,主动认知症状,可,短期,应用加压素拮抗剂,改善血容量过重低钠血症状态,的,血清钠浓度,还可用V2受体,选择性,或非选择性加压素拮抗剂,。

      8.出院:院前,出院后首次门诊复诊,和随后,复诊中,应做到:①尽早,启动GDMT;②,寻找,心衰的,原因及,治疗上的困难;③确定患者,的容量状态和,血压,调整心衰治疗;④优化心衰的,长期,口服治疗;⑤评估肾功能和电解质;⑥治疗合并,性疾病;⑦进行心衰,自我,治疗,急诊,就诊★计划☆jì huà★和依从性★教育☆ jiào yù★;⑧,姑息,治疗或临终关怀,。对高危多次入院者,采用多学科,心衰,治疗★计划☆jì huà★。在出院后,3d内进行,电话,随访,7-l4d内,门诊随访,。应用,临床风险预测,工具和(或)生物标志物识别高危患者。

      评注,:

      新指南建议,采取,4项措施降低,再住院,率,:识别,适宜,接受GDMT的患者,并督促临床医师,遵循,和,实施;改进和完善,从医院到★家庭☆jiā tíng★的过渡期治疗和拟定出院计划,提高依从性,控制基础,心血管病和合并症(包括,心理障碍);多学科联合,★管理☆guǎn lǐ★;密切随访,包括,对每,例患者进行,随访,在出院后,3d内电话★联系☆lián xì★,并预约2周,内复诊,。从,临床实践,看,心衰患者尤其,病情较为严,重的患者存在反复住院,★问题☆wèn tí★,后者又与,病情进展及,预后密切相关。降低再住院率,就是降低未来死亡风险,也就是改善,预后,。未来,我国,心衰,的★管理☆guǎn lǐ★模式可将大医院专科医师和★城市☆chéng shì★社区医院,(或县,乡基层,医院)医师相结合,实行连续和定期随访,全程监督,确保实施GDMT,。

      五,外科手术和经,皮或经导管介入治疗

      有,心绞痛,左主干严重狭窄或等同疾病,解剖适合,并且,正在接受GDMT,者,可行冠状动脉旁路,移植术,(CABG)或经皮冠状动脉介入治疗(PCI,)。,有轻,中度左心室收缩功能障碍,和,严重多,支,病变或前,降,支近段狭窄(有存活心肌),可行CABG提高存活。LVEF,<35%且有严重冠状动脉狭窄的患者,可行CABG或药物,治疗,改善症状,和降低死亡率。,有,严重主动脉瓣狭窄且,预期外科,手术病死率不高于10%者,可,施行外科,主动脉瓣置换。不能手术者,可,行经导管主动脉,瓣,置换术。有,缺血性,心脏病,严重,左心室收缩功能障碍且解剖适合(无论是否有存活心肌)的患者,可行CABG。经,导管二尖瓣,修复,或成形术治疗,功能性二尖瓣,关闭不全的,获益不明确。顽固性HF-RFF,且有室性,心律失常者,可手术反向重构或行左心室室壁瘤切除术。

      评注:

      在心衰患者应用CABG或PCI,主动脉瓣置换,和二尖瓣修复或二尖瓣成形术,等,均有十分严格,的,适应证,还,有待获得,更多的,证据。

      六,协调慢性心衰患者,的治疗

      对每一例慢性患者,应制定,有效,的,医疗,协调系统,重点是治疗的过渡,保证按照,GDMT治疗和避免再次住院。对每一例患者都应有一个明确,详尽和有,临床,证据支持的治疗,计划,保证达到GDMT目标,有效,治疗合并,性疾病;由医疗团队及时随访,适当的饮食和体力,活动;遵循心血管疾,病的二级预防指南。,该计划应,定期更新。姑息性治疗和临终关怀能够,有效地改善有症状进展期患者的生活,质量,。

      七,质量★指标☆zhǐ biāo★与,绩效评估

      根据,指南进行,绩效评估的目标,是改善,心衰,治疗的质量。,参与全国质量改进计划和,患者,注册登记,以及以指南,为基础的,质量与绩效评估,可提高心衰的医疗质量,。ACC和AHA已经在2011年,发表了心衰绩效评估册,可供,参考。

      总之,临床,证据指导的诊断,评估和治疗十分★重要☆zhòng yào★。有效实施指南指导的最佳,治疗可降低病死率,提高生活质量和,节省医疗,资源。将来的研究需要回答,的,问题包括,心衰的预防,非药物治疗(包括调整饮食),HF-PEF的治疗,住院,心衰的治疗,有效减少再次因心衰住院,更精确地应用器械治疗,更加小型化的,机械循环支持平台和细胞,再生,治疗。,

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